Домашние роды – авантюризм или рассудительность? Право выбора
Вокруг домашних родов сейчас идет много споров. Одни говорят, что это – незаконная деятельность и полная безответственность. Другие утверждают, что этот шаг является косвенным показателем родительского неравнодушия и активной позиции – той самой, дефицит которой так остро переживается в современном российском обществе. Третьи напоминают о законности права женщины на самостоятельное определение места, условий рождения своего ребенка и круга лиц, участие и поддержка которых ей необходимы не менее, чем медицинская помощь. Однако, если на страницах популярных изданий, глянцевых журналов, в интернет-блогах и форумах тема домашних родов давно никого не удивляет и преподносится зачастую во вполне сочувственном контексте, то в официальных медицинских кругах отношение к ней резко отрицательное. В нашей стране домашние роды остаются вне легитимного поля.
annageddes006
А как обстоит дело в других странах?
Голландия. Участковые «феллоскундиге» – так в этой стране называются традиционные повитухи – специалисты по ведению здоровой беременности и принятию физиологических родов. Беременность здесь не приравнивается к состоянию болезни, и поэтому, узнав о своём «интересном положении», женщина спешит не к врачу, а к участковой «повитухе». Оказавшимся в Голландии русским, привыкшим к иному подходу и считающим своим долгом всячески «лечить» свою беременность, бывает поначалу непросто построить отношения с участковой «повитухой».
Феллоскундиге, как квалифицированный специалист по ведению беременности, диагностирует те ситуации, когда проявляют себя факторы не-здоровья и тогда направляет женщину к доктору. Феллоскундиге занимается только «здоровой беременностью». Сложившееся в Нидерландах отношение к репродуктивному периоду жизни призвано ориентировать женщин на то, что беременность – это не заболевание, а естественное состояние.
Все феллоскундиге принимают домашние роды; это законная практика. В Голландии дома рожают 30% женщин. На мой вопрос к феллоскундиге Сьюзен Томпсон об этой цифре, она ответила, что число рожающих дома могло бы быть больше, но в стране проживает слишком много иностранцев, для которых активное поведение женщины в домашних родах давно стало «экзотикой». При этом, 60% женщин рожают естественным образом и, как правило, в специализированной помощи при беременности и родах не нуждаются (1). Никогда при родах дома под окнами не дежурит «реанимобиль», призрак которого сопровождает медицинские разговоры о домашних родах в нашей стране. Голландцы очень расчетливый народ, а реанимация – вещь дорогая. Поэтому, если бы для 30% женщин необходимо было поставить под окна бригаду скорой помощи, то появление каждого голландца на свет слишком дорого обходилось бы этой стране.
Германия. В Германии в 50-х годах XX века институт акушерок-повитух упразднили и медики убедили население, что беременность и роды непременно требуют высококвалифицированной помощи. Понадобилось совсем немного времени, чтобы понять эту ошибку. Под напором общественности с 1994 года вновь законодательно было закреплено за домашними акушерками право вести беременность и принимать роды у женщин на дому. На сегодняшний день независимых акушерок в Германии – около 5 тысяч. Половину суммы за роды, при желании женщины рожать с независимой акушеркой, роженице оплачивает страховая компания. Женщина в Германии имеет право выбора – наблюдаться у акушерки или сразу идти к врачу (2).
Министерство здравоохранения и одна из ведущих медицинских страховых компаний Германии профинансировали 18-месячное исследование 1148 беременностей и родов, планировавшихся как не больничные, в городе Гессене. В исследовании участвовало 35 акушерок из независимых медицинских центров и 50 акушерок, специализирующихся на домашних родах. Особое внимание было уделено оценке степени опытности акушерок и владении методами, позволяющим своевременно выявлять при беременности степень риска. Выводы, сделанные на основании этого исследования, говорят о том, что при подготовленных домашних родах значительно реже возникает потребность в экстренных медицинских вмешательствах, и эти роды требуют меньше затрат (т.е. стоят дешевле). Это было еще одним подтверждением данных, полученных ранее в других странах(4).
Англия. В Англии так же есть участковые акушерки – здесь их называют мидвайф (midwife). Они никак не относятся к медицинскому ведомству. В 1972 году медики решили запретить деятельность мидвайф и взять беременность и роды полностью в свои руки. Женщины вышли с протестом на демонстрацию и отвоевали право на «здоровую беременность».
Англичанки могут выбирать у кого им наблюдаться – у врача или у мидвайф. Для повышения квалификации, всех мидвайф периодически направляют на практику в роддома - к младенцами, в послеродовое, родильное отделения. Обязательной является здесь и регулярная практика экзаменационной аттестации мидвайф, подтверждающая их квалификацию.
Если возникают сложности в родах, мидвайф везет женщину в клинику. При этом, в Англии, как и в других странах, акушерка имеет право помогать «своей» роженице и в роддоме, и в послеродовом периоде(5).
И в США мидвайф постепенно завоевывают прочные позиции в наблюдении беременных и в ходе родов. Надо сказать, что упорная борьба акушерок за свои права все-таки принесла свои плоды: на сегодняшний день лицензирование или легальная сертификация традиционных акушерок (мидвайф) возможна уже в 22 штатах, а легальная практика – еще в 16. Там тоже у женщины есть выбор: где рожать и у кого наблюдаться. Если женщина считает себя больной, то она идет к врачу в клинику. Если – здоровой, то к – мидвайф для наблюдения за беременностью и родами.
Результаты исследований, проведённых в Дании (6), позволяют провести сравнение двух систем родовспоможения. Для нормальной (не переношенной) беременности уровень перинатальной смертности здесь оказался в 10 раз выше при ведении родов врачами – в сравнении с «акушерскими» родами. Интересно, что в ходе исследования, врачи не имели дело с женщинами более высокой степени риска, чем акушерки, и на это нельзя списать указанную десятикратную разницу. Многие исследователи отмечают, что отличные результаты обеспечиваются не только квалификацией и опытом акушерки, но тем, что женщины так высоко ценят, в чем особо нуждаются и чего так, зачастую, не хватает в клиниках – «индивидуальным подходом» в дородовом наблюдении, родах, послеродовом уходе. Индивидуальный подход проявляется не только в выборе способа родовспоможения, но и в активной направленности на эмоциональную поддержку роженицы.
Английские исследователи Д. Корте и Р. Скайер, ссылаясь на британский и американский опыт, имеющий мощную поддержку в датских результатах исследования, с уверенностью говорят о том, что домашние роды и помощь акушерки в действительности «безопаснее, чем мы полагали». Ими делается вывод, который вполне можно рассматривать как вызов безальтернативной системе родовспоможения: «Опасность домашних родов состоит не в угрозе для жизни мам и младенцев, а в угрозе, которую они представляют для благополучия и процветания врачей акушеров-гинекологов и их практики» (7)…
За последнее время еще две страны прибавились к тем, где домашние роды легализованы: Венгрия и Италия. На это влияет не только желание женщин, но и такая упрямая вещь, как цифры: «Фактически, в шести странах с самым низким уровнем перинатальной смертности», – пишет Элизабет Дэвис в книге «Сердце и руки» (США) - ведущая роль в родах принадлежит именно акушеркам, которые самостоятельно ведут 70% всех родов. Соединенные Штаты, где это число составляет лишь 5%, по уровню детской смертности находятся на 26 месте в мире». Для сравнения: недавние (2004г) данные по младенческой смертности в Германии таковы: 4 на 1000 новорожденных, материнская смертность – коэффициент 4. В России (роды в роддоме) младенческая смертность составляет около 16.8 на 1000 новорожденных, материнская – коэффициент 28 (3).
Но не только зарубежные исследования говорят о том, что домашние роды могут быть безопасными. Специалистами Казанской Государственной медицинской академии было проведено исследование родов дома и в роддоме. Причем, здесь исследовали «неподготовленные» домашние роды - т.е. те, которые произошли не по желанию женщин, а по воле случая – не успела бригада скорой помощи, стремительные роды и т.д. в сравнении с показателями работы родильного отделения кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМА. Исходя из полученных данных, ученые делают вывод о том, что «…чрезмерное увлечение мануальными и инструментальными приемами, принятыми в физиологическом акушерстве, способно нередко нанести больше вреда, чем невмешательство в естественный многотысячелетний процесс деторождения». Возможной альтернативе в сложившейся системе родовспоможения в современной России они дают следующую характеристику: «Домашние роды в том виде, в каком наблюдаются в отечественном акушерстве, в настоящее время, безусловно, – результат неудовлетворительной организации медицинской помощи населению. Однако, родоразрешение женщин минимальной группы риска при нормальном течении беременности и родов в домашних комфортных условиях в окружении близких родственников и в присутствии акушерской бригады, с терпеливым, бережным ведением родов и рациональным невмешательством в физиологический процесс – одно из желательных и перспективных направлений развития современного родовспоможения» (8).
Вопрос о переосмыслении сегодняшней акушерской практики в нашей стране становится одним из самых насущных в контексте разразившейся в России демографической катастрофы. Нежелание рожать и воспитывать детей, девальвация социального статуса материнства и отцовства, узаконенная практика убийства зачатых, но «нежеланных» детей – эти кризисные симптомы родственны привитой женщине пассивной роли в процессе родов. Эта пассивность в немалой степени опосредована жестким и неоправданным медицинским давлением, практикуемым в отношении ведения беременности и родовспоможения, между тем как не отрицается, что «…беременность и роды – физиологический процесс, а не диагноз, поэтому любые вмешательства, по идее, должны предприниматься только в крайнем случае» (9).
В современных же женщин настолько вселили уверенность, что они никогда не смогут родить без помощи врачей, что женщины на себя уже и не рассчитывают. За них действительно «рожают» врачи. Направо и налево применяя обезболивание и стимуляцию, родовозбуждение и эпизиотомию, они настолько технократизировали процесс, что действительно невозможно поверить в то, что без аппаратуры, обезболивания, стимуляции и присутствия гинеколога, неонатолога, реаниматолога, акушерки можно не то чтобы нормально родить, но просто выжить в родах. Мы идем в роддом не рожать, а спасаться от смерти или страшных «а вдруг». На роддом надеются, уповают и одновременно… страшатся его и боятся там оказаться. Особенно – без контракта. «Контрактные роды» – призрачная, но всё ж таки гарантия «человеческого» отношения к одному из самых интимных процессов – рождению на свет человека, гарантия сохранения женского и материнского достоинства.
В нынешней ситуации демографического кризиса Россия, несомненно, будет искать свой путь выхода. У нас есть богатый опыт семейно-родовых традиций и в отношении репродуктивного поведения, и вскармливания, и пестования младенцев, и воспитания детей. Этот опыт и сегодня востребован семьями. Его нужно только подсказать, показать, открыть для тех, кто вопреки экономическому спаду и прочим напастям, целенаправленно строит свою семейную крепость.
Было бы ошибкой транслировать западные правовые и культурные образцы, регулирующие семейные связи и отношения родителей с детьми, на российскую действительность. Но нельзя не обратить внимания на уже сложившийся факт: в обществе, где мать изначально, ещё на родильном столе, оказывается отстранённой от своего ребенка - духовно, эмоционально, физически – складывается подготовленная почва для последующей коррекции детско-родительских отношений, скажем, с помощью ювенальной юстиции. Эпидуральная анестезия, кесарево сечение без веских на то показаний, раздельное пребывание матери и новорожденного, искусственное вскармливание – не первые ли это ступеньки в стремительном процессе родительской инфантилизации и превращения в пассивных потребителей услуг, активно предлагаемых «специалистами»? Далее – понятно, что законным продолжением семейной истории может стать прерогатива институтов ювенальной юстиции над институтом семьи…
Складывается ощущение, что сегодня в российском обществе вместо института родительства существует мощный институт его разрушения. На это направлены немалые ресурсы – от СМИ до докторов в женской консультации, привычно подписывающих направление на аборт женщине, беременной очередным ребенком («Доктор, да я рожать собираюсь!..»- «Да вы что, с ума сошли?!»).
К сожалению, в нашей стране альтернативная практика сопровождения беременности и родов по-прежнему остаётся вне юридического поля. Но она существует, хотим мы этого или нет. Научное подтверждение того, что домашние роды при ведении их опытной акушеркой значительно безопасней, не могут утешить женщин в нашей стране. Пока не введены стандарты практики, не введена сертификация акушерок, нельзя рассчитывать на профессионализм и беспристрастие в домашнем родовспоможении. Однако, надо признать, что сложившаяся в последние десятилетия 20 века практика подготовки беременных женщин к рождению малыша в различных семейных центрах, клубах и школах, пропагандирующая и поддерживающая повышение заботы о своем здоровьи и здоровьи будущего малыша путем здорового образа жизни и необходимости медицинского контроля, дает примечательные результаты. Для женщин, прошедших такую перинатальную подготовку ожидание ребенка и сами роды превращаются в радость, несмотря на известные дискомфорты беременности и переживание боли в родах.
Подготовка семейной пары к родам – это процесс не просто направленный на обучение эффективному взаимодействию женщины с медиками в родах, но содействующий пробуждению родительской самоидентификации, отношения к внутриутробному ребенку не как к «плоду», но как к человеческой личности, для которой нет никого важнее мамы и папы уже сейчас, еще до появления на свет. Беременность длится 9 мес, роды – часы, родительство – это надолго. На всю жизнь. Подготовка к родам и подготовка к рождению ребенка – это вроде бы похожие, но разные по целеполаганию способы работы с супружеской парой в период беременности. Хорошая акушерка, помогающая супружеской паре подготовиться к прибавлению в семье готовит ее , по сути, не к нескольким часам родов, а к материнской и отцовской роли, освоение которой начинается уже сейчас, когда они только беременны своим ребенком. И, если только немногие женщины, рожавшие в роддоме могут похвастаться тем, что с благодарностью вспоминают их акушерку, то взаимоотношение родителей со специалистом, сопровождающим их беременность и приглашенным к поддержке в процессе родов, становятся сокровенным диалогом двух сторон – родителей и акушерки. Благодаря им во многом становится возможным преодолеть тот механический формализованнный подход к родам, кот вызывает у женщин естественное сопротивление. К таким акушеркам женщины приходят еще и еще раз.
По свидетельству акушерок, к которым обращаются родители, твердо решившие рожать дома, вовсе не медицинские фобии лежат в основе их решения, хотя негативный осадок от рождения предыдущего ребенка в роддоме играет не последнюю роль. Этим людям близка и понятна мысль о том, что не только врачи, но и они сами несут прямую ответственность за их ребенка. Активное поведение женщины в родах меняет внутреннюю «картину» родительства. Таким родителям свойственно отцовское и материнское «пробуждение» еще на этапе беременности.
При этом, среди сторонников альтернативы в системе родовспоможения и гуманизации акушерской практики есть не только медики (Хасанов и соавт, Радзинский, Н.А.Жаркин (10)), но и сами женщины. Среди них – и те, которые все-таки целенаправленно выбирают домашние роды для появления на свет своих малышей. Именно – малышей. Во множественном числе. Примечательно, что малодетность не характерна для тех, кто однажды родил своего ребёнка дома. Этот факт ещё ждёт своих исследователей. Но сегодня, на фоне катастрофической депопуляции и неуклонного истощения семейно-демографических ресурсов России, не пришло ли время задуматься над тем, чтобы и у российских женщин было право на выбор?
Литература
1. Интервью с акушеркой из г. Маасштрихта (Нидерланды) Сьюзен Томпсон
2. Интервью В.Масловой с главной акушеркой из г.Тюбинга ( Германия) Геши Ханзенг
3.
http://www.demoscope.ru/weekly/2007/0311/barom06.php
http://www.demoscope.ru/weekly/2007/0305/reprod04.php
4. Elisabeth Giesel, ENCA European coordinator
5. Интервью с Эсель Берн (Research Midwife Lecturer from Oxford Brookes University)
6. Midwifery Today. com , E-news, volume 1, issue 29: Homeb irth. July 16, 1999
7. Diana Korte& Roberta Scaer, A Good birth, a Safe Birth. – Harvard Common Press, 1995 («Хорошие роды, безопасные роды»)
8. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. ТОМ 1. Выпуск 1. Хасанов А.А., Мальцева Л.И., Хамитова Г.В. Казанская Государственная медицинская академия, Казанский Государственный медицинский университет
9. В.Е. Радзинский «Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения». Сб. материалов VI Российского форума «Мать и дитя», 2004г
10.Н.А.Жаркин «Медико-социальные и этические проблемы операции кесарево сечение», доклад на IV Российском форуме «Мать и дитя», 2004г.
Н. читала
