АКУШЕРСКАЯ АГРЕССИЯ КАК ПРИЧИНА СНИЖЕНИЯ КАЧЕСТВА РОДОВСПОМОЖЕНИЯ
Радзинский В.Е. (Москва)
По материалам VI Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2004 г
Настоящее сообщение основано на анализе наиболее частых ошибок при диспансеризации беременных и их родоразрешении. Материалом исследования послужили данные из целого ряда городов России (медицинские факультеты университетов): 3000 историй родов; материалы судебно-медицинской экспертизы по возбужденным гражданским (5) и уголовным (21) делам; информация, размещенная на Интернет сайтах (рара-mama.ru и др.); результаты ежегодного анкетирования родильниц на клинических базах кафедры.
Беременность и роды - генетически детерминированный и эволюционно отточенный физиологический процесс, направленный на воспроизведение себе подобных - наиглавнейшей задачи любого биологического вида. Будучи физиологически самодостаточным, процесс деторождения в социальном аспекте уже на заре развития человечества потребовал участия в нем сородичей, соплеменников, которые, сопереживая, пытались оказать посильную помощь роженицы. Элементы психологической и медицинской помощи в родах стали обрекаться в достаточно емкий термин "родовспоможение", а впоследствии - в научную дисциплину - "акушерство".
Как и любая наука, акушерство является динамически развивающейся дисциплиной, которая постоянно вбирает в себя все новейшие достижения медицинской науки и практики. Это закономерно в развитии любой научной отрасли, но беременность и роды - физиологический процесс, а не диагнозы, поэтому любые вмешательства, по идее, должны предприниматься только в крайнем случае. Однако в последние десятилетия особенную активность приобрели процессы, связанные с большим информационным бумом, что проявилось возникновением чрезвычайно разноречивых теорий, мыслей, представлений, предложений по тактике ведения беременности и родов. В этих условиях практическим врачам трудно, а порой и невозможно разобраться в целесообразности и пользе одних положений или, напротив, риске для матери и плода - других: какова эффективность тех или иных методов ведения беременности и родов, какова степень их агрессивности для матери и плода, как они влияют на здоровье в будущем. Разобраться можно, и все было бы хорошо, но проблема в том, что ошибочные теории и представления чрезвычайно "жизнеспособны", и порой должно смениться целое поколение врачей, чтобы изменить положение дел.
На современном этапе развития акушерства существует целый ряд ошибочных, научно необоснованных представлений и подходов, последствия которых, в большинстве случае, можно охарактеризовать как проявления "акушерской агрессии", которая, в некоторой степени, стала нормой ведения беременности и родов и, к сожалению, не всегда с благоприятным исходом.
Акушерская агрессия - ятрогенные, ничем необоснованные действия, направленные якобы на пользу, а в результате приносящие только вред: увеличение осложнений беременности и родов, рост перинатальной, младенческой, материнской заболеваемости и смертности. По данным ВОЗ, 50 тыс. случаев только материнской смертности (каждая десятая смерть) явились следствием врачебных ошибок. Можно смело предположить, что половина из них - результат акушерской агрессии.
Элементы акушерской агрессии прочно вошли в будничную работу практического врача, и сопровождают женщину, решившую стать матерью, в течение всего гестационного периода. Все это, в равной степени, относится и к плоду.
Ненавязчивая, но все-таки агрессия начинается с первой явки беременной в женскую консультацию: лишние, порой дорогостоящие, не имеющие никакого основания исследования и анализы и, как следствие, такое же лечение. Назначение "дежурного" комплекса препаратов (витаминные и минеральные комплексы, БАДы и т.п.), формирующие даже у здоровой беременной "комплекс неполноценности" своего положения, вместо научно обоснованных (evidence based medicine) - витамин Е, фолиевая кислота, йодсодержащие продукты, рациональная диетотерапия. Кроме того, увлечение препаратами прогестерона, лечение с элементами полипрагмазии.
Отдельной строкой следует сказать о биотопе влагалища - самой незащищенной от врачебных действий системе. Стало нормой стремление врача выявить наличие любых инфектов во влагалищном содержимом (качественная ПЦР без комплекса микробиологических и иммунологических тестов) и добиться агрессивным лечением (дезинфектанты, мощные антибиотики без определения чувствительности и т.д.) его стерильного состояния - "пустого места" (лечение "анализов"), не принимая во внимание количественных показателей содержимого биотопа влагалища, собственно и отражающих истинное его состояние (норма, носительство, дисбиоз, воспаление), что и должно определять дальнейшую врачебную тактику. Еще большим "преступлением" является оставление "пустого места" без восстановления эубиоза влагалища под контролем количественных характеристик. Всем известна фраза "природа не терпит пустоты", поэтому после антибактериальной терапии микробиологическая ниша быстро заселяется теми же микроорганизмами, на которые, в лучшем случае, было направлено лечение (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, грибы и т.п.), но уже с другой антибактериальной резистентностью.
Требует пересмотра и тактика ведения беременных в конце третьего триместра: необоснованная госпитализация в чрезвычайно перегруженные отделения патологии беременных (госпитализация по "диагнозу", "по сроку"), без использования потенциалов дневных стационаров. Даже у беременной, попавшей в ОПБ без убедительных на то оснований в конце беременности, одна дорога - в родильный блок. Считается, что у этой беременной всеми правдами (простагландиновый гель) и неправдами (пресловутый эстрогенно-глюкозо-кальциевый фон) должна быть подготовлена шейка матки, потом - амниотомия, родовозбуждение и т.д. и т.п., т.е. - "ни шагу назад". Образно такую агрессивную тактику можно охарактеризовать как "феномен крокодила", не потому, что она агрессивна как это милое животное, а потому, что крокодил не может ходить задом, к тому же кидается на все, что ему попадается под руку, вернее на зуб.
Ни для кого не секрет, что амниотомии в ОПБ производятся более чем у половины пациенток этого отделения, и не всегда обоснованно. Это и амниотимии при "недостаточно зрелой шейке матки" (не термин, а палочка выручалочка) под "давлением диагноза" (водянка, в лучшем случае - нефропатия, сомнительное перенашивание, плацентарная недостаточность при массе плода 3 кг и более и т.п.). "Подпольные" амниотомии: на своем дежурстве, перед закрытием родильного дома на мойку и т.д. И те, и другие - со всеми вытекающими последствиями (родовозбуждение, родостимуляция, аномалии родовой деятельности, кровотечения, травматизм, оперативное родоразрешение).
Нуждаются в пересмотре показания для программированных родов. В последнее время в обиходе у акушеров появилась такая фраза: "не тех режем" (имеется ввиду кесарево сечение). Эта фраза имеет непосредственное отношение к важнейшему вопросу акушерства - выбору метода родоразрешения, в частности - программированным родам, который должен решаться, в большей степени, на основании интегральных показателей перинатального риска у каждой конкретной беременной.
Не находит должного понимания внедрения элементов новых перинатальных технологий: избыток "стерилизующих" мероприятий (бритье, дезинфектанты у практически здоровых беременных) не оставляет шанса ни одному биотопу (лобковому, промежноcтному, влагалищному) выполнить свои защитные функции в родах и послеродовом периоде. Нельзя оставить без внимания якобы решенный, но в то же время "вечный" вопрос - сколько в среднем должны продолжаться роды? Вопрос стратегический, потому что неправильные ответы на него влекут за собой цепочку неправильный действий.
По данным научной литературы, продолжительность родов у перво- и повторнородящих в конце XIX века составляла в среднем 20 и 12 часов соответственно, к концу XX века - 13 и 7. Анализируя временные тренды этой величины, можно сказать, что в среднем каждое десятилетие продолжительность родов у первородящих уменьшалась почти на один час, у повторнородящих - на 40 минут. Что же изменилось за это время? Генетически детерминированный, веками отлаженный физиологический процесс изгнания плодного яйца? Вряд ли. Антропометрические показатели женского организма, в частности, родовых путей? Нет. Закономерный процесс развития научной мысли? Несомненно! Здесь опять следует упомянуть "феномен крокодила" - все, что открыто, изобретено, должно быть обязательно внедрено в клиническую практику. Мы (врачи) "обросли" множеством всевозможных не всегда научно обоснованных методов, способов, приемов, тактик, за которыми теряется истинное положение вещей. Надо отдать должное, большинство достижений акушерской науки и практики имеют благородную цель - снижение показателей перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Но анализ современного состояния акушерства показывает - мы зачастую загоняем себя в угол. Почему средние по миру значения длительности родов являются отправной точкой принятия, чаще всего, скоропалительных и, в большинстве случаев, неправильных решений у конкретной беременной (частота использование утеротонических препаратов в мире достигает 60% и это только учтенные данные). Критерием правильного течения родов стало "время", а не динамика родового процесса. Проведенные исследования свидетельствуют, что женщины, начинающие родовой акт в родовспомогательном учреждении, имеют более короткую продолжительность родов по сравнению с теми, кто поступает в середине первого периода родов, но у первых регистрируется больше "трудных родов", характеризуемых большим количеством всевозможных вмешательств и большей частотой кесарева сечения. Данных по использованию в родах запрещенных пособий (Кристеллер) не знает никто.
Строгих рамок требуют вопросы оказания акушерского пособия, использования эпизиотимии. Вопросы ведения последового периода: длительность последового периода равная 5 минутам - это явный перебор. Можно, конечно, и меньше, но зачем? Какая в этом выгода?
До сих пор не утихают дискуссии по поводу количества и качества инфузионной терапии при восполнении кровопотери в акушерстве. То, что раньше не подлежало сомнению, сейчас оценивается критически. Так и необходимо поступать, когда вопрос идет о жизни женщины. Сейчас уже не вызывает сомнений, что приоритетом инфузионной терапии является качественный состав переливаемых растворов. Особенно это касается инфузионной терапии у женщин с гестозом, при котором гипергидратация приводит к весьма печальным последствиям. Кроме того, мировые алгоритмы оперативного лечения гипотонического кровотечения предусматривают, в первую очередь, лигирование сосудов малого таза, и только в крайнем случае - экстирпацию матки. И это веление времени: в 2001 году в России было произведено З600 экстирпаций матки, но после увеличения судебных разбирательств по поводу удаленных маток, количество экстирпаций уменьшилось более чем в 2 раза (1700 в 2002 году) при неизмененной частоте гипотонических кровотечений.
В заключении необходимо отметить, что в этом сообщении освещена лишь малая толика вопросов и проблем акушерской практики, остро нуждающихся в решении, пересмотре, критическом переосмыслении. Большинство широко используемых в акушерстве представлений, методов и тактик ведения, считающихся непреложной истиной, не подтверждены многоцентровыми, рандомизированными клиническими испытаниями, и требуют глубоко научного, осмысленного и критического пересмотра как реального резерва снижения показателей перинатальной, младенческой, детской, материнской заболеваемости и смертности.
http://sargunas.ru/publ/11-1-0-83
Водные роды: аргументы и факты
В 60-х годах прошлого века Мишель Оден ввел в акушерскую практику бассейны. Женщины погружались в теплую воду — для облегчения схваток. Некоторые даже рожали в бассейне.
Игорь Чарковский пошел дальше — разработал систему водного развития ребенка, включавшую в себя пренатальную акватическую подготовку в море — роды в море — плавание и ныряние новорожденных (в море) и грудных младенцев (в бассейнах). Официального признания в Советском Союзе система Чарковского не получила, хотя биологи дали ей высокую оценку. В частности, доктор биологических наук П. А. Коржуев в отзыве на работу Чарковского писал: «Суть открытия И. Б. Чарковского состоит в изменении среды обитания будущей матери и затем новорожденного — на жидкостную среду, открывающую принципиально новые возможности дородового и послеродового развития организма, прежде всего — мозговой ткани, со всеми вытекающими отсюда последствиями физиологического, психологического и эволюционного характера. Это прогрессивные идеи, и они имеют серьезное научное обоснование».
За рубежом «русский метод» по понятным причинам широкого распространения не получил, но огромный интерес вызвал у тех, кто искал альтернативу применению медикаментозной терапии в родах, в том числе у акушеров-гинекологов.
Аргументы
Мне кажется весьма возможным, что человек научился стоять прямо вначале в воде, а уж потом, когда усовершенствовалось его состояние равновесия, человек обнаружил, что он стал лучше оснащен для собственной защиты на побережье, и тогда он вышел из воды.
Алистер Харди
Почему Алистеру Харди, автору теории водной обезьяны, казалось «весьма возможным», что промежуточным звеном между Homo Sapiens и человекообразной обезьяной была обезьяна водная, известный английский биолог пояснил коллегам в 1960 году: сначала — на заседании Британского Субакватического клуба в Брайтоне, а несколькими месяцами позже — в статье «Was Man more Aquatic», опубликованной в журнале «The New Scientist»:
• у человека, как и у морских млекопитающих, нет сплошного волосяного покрова, характерного для человекообразных обезьян, но есть жировая прослойка, отсутствующая у человекообразных обезьян и позволяющая ему долго находиться в прохладной воде без риска переохлаждения;
• у человека остался фрагментарный волосяной покров, нисколько не мешающий плаванию;
• у него обтекаемая, хорошо приспособленная к плаванию, форма тела;
• его кожа жестко прикреплена к мышечному каркасу, что свойственно только морским млекопитающим (к примеру, дельфинам);
• у человека сохранились остатки перепонок между пальцами рук и ног (мало того, у 9% мальчиков и 6,5% девочек школьного возраста в ходе обследования, проведенного в США в 1926 году, были обнаружены реликтовые перепонки);
• строение человеческого носа приспособлено к водному образу жизни;
• у него, как и у морских млекопитающих, есть слезные железы, которые отсутствуют у «сухопутных» животных;
• у людей молочные железы, расположены, как у самок морских млекопитающих — на груди (а не на животе, как у наземных животных);
• у людей, как и у морских млекопитающих, во время пребывания в воде рефлекторно уменьшается частота сердечных сокращений, а у «сухопутных» животных в подобной ситуации частота сердечных сокращений увеличивается.
Несколько позже советские ученые предложили свою версию процесса гоминизации, близкую к гипотезе Артура Харди.
Суть ее состояла в том, что в конце третичного периода, около 10 млн. лет назад, то ли из-за резкого сокращения площади лесов, то ли из-за их «перенаселенности» часть крупных приматов стала осваивать новую экологическую нишу — прибрежную. «Первопроходцам» хватало выброшенных на берег водорослей, моллюсков и рыбы. Со временем (по мере роста популяции) обезьянам в поисках пропитания пришлось освоить мелководье. Потом научиться плавать и нырять, что создало «предпосылки прямой походки и специализации передних конечностей на поисках, ловле и разделке — с помощью острых камней и раковин моллюсков, крабов». К началу четвертичного периода, когда земноводные обезьяны из-за длительного пребывания в соленой морской воде успели потерять большую часть густого волосяного покрова, в силу неведомых пока причин одни из них постоянным местом обитания выбрали сушу, другие — море. Сохранив при этом «наследие» своих земноводных предков: молочные железы, легкие, крупный развитый мозг, «язык» свистов (дельфины), умение вскрывать раковины моллюсков и разбивать панцири крабов с помощью камней (морские выдры).
Свой вклад в теорию водной обезьяны внесли и зарубежные исследователи Жак Кусто, Джон Лили, Элен Морган и Жак Майоль, представившие дополнительные свидетельства в пользу гипотезы Харди.
В последние годы гипотеза о «водном» происхождении человека наряду с мифами (к примеру, о рождении Афродиты из морской пены), результатами этнографических исследований (согласно которым на многих островах женщины рожают обычно на берегу ручья или на берегу моря, а на островах Танембар и Тиморлао — в море) и данными клинических наблюдений стала основным аргументом сторонников водных родов в дискуссии с оппонентами, считающими водные роды не более чем причудой.
Факты
Представьте себе: младенец появился на свет без травм, в его подсознании запечатлелись только счастливые переживания рождения. Тогда, по мнению ученых, у него не будет психологических причин для болезней и конфликтов. Это может привести к тому, что генетическая программа самоуничтожения не реализуется...
Сандра Рей
При всем уважении к Сандре Рей, руководителю международных курсов по формированию доброжелательных отношений между людьми, ее предположение о бессмертии человека, «запечатлевшего только счастливые переживания рождения», кажутся, мягко говоря, несколько преувеличенными. Но то, что негативный опыт рождения — будь то кесарево сечение или родовая травма — значительно увеличивает риск развития неврозов, сомнений не вызывает.
По мнению некоторых активистов движения водных родов, сознательное водное рождение — это «не только техника здорового деторождения, опирающаяся на внутренние силы материнского организма и сохраняющая неповрежденным психологический потенциал младенца», но и «путь формирования нового типа личности с развитым духовным сознанием».
Врачи, практикующие водные роды, склонны к конкретике — как в мотивации, так и в результатах использования «родильных бассейнов».
Так, американский акушер-гинеколог Майкл Розенталь решил открыть Семейный родильный центр — первое медицинское учреждение в Соединенных Штатах с «родильным бассейном» после того, как пришел к заключению, что «многие проблемы в современных родах и неприемлемо высокие уровни оперативных вмешательств в роды в значительной степени являются следствием отсутствия информированности или сознательного отрицания важности внутреннего погружения, путешествия», тогда как женщина сама должна выбирать окружение для родов и контролировать, что делают с ней в процессе деторождения.
В первые два года услугами центра воспользовались 948 рожениц. Из них только 9% принимали обезболивающие препараты и 10% потребовалось кесарево сечение (в обычных американских больницах обезболивание проводится в 80% случаев, кесарево сечение — в 34%).
В аналогичном центре на Мальте статистика несколько иная.
Кесарево сечение там проводится в 1,4% случаев и в 9% случаев применяется вакуум-экстракция. У остальных женщин роды проходят произвольно. После родов у 70% женщин промежность остается неповрежденной, у 24,8% имеются разрывы первой степени и у 2,9% женщин — второй степени.
Искусственное родовозбуждение в мальтийском центре практикуется лишь при сроке беременности больше 41 недели. По большей части не лекарственными препаратами, а смесью из 50 мл касторового масла, сока, выжатого из шести апельсинов, и одной столовой ложки сахара. Правда, для дополнительной стимуляции окситоцин и простагландины используются, но только в тех случаях, когда женщина слишком устает, чтобы тужиться в родах.
Ягодичные роды в воде не проводятся: бассейн используется лишь на первом этапе родов.
Характерно, что, по субъективным ощущениям рожениц, в воде (температуру которой женщина выбирает сама) боль ослабевает на 50%.
Оценку не менее 9 баллов по шкале Алгара получили 98,2% младенцев через минуту после рождения; пятеро (из 1000 новорожденных) были переведены в отделение интенсивной терапии, и один ребенок погиб в неонатальный период из-за аспирации мекония.
Бельгийский акушер-гинеколог Герман Понэ, основываясь на опыте 1600 водных родов, утверждает, что вода, облегчая выход младенца во внешний мир, делая его более плавным и медленным, уменьшает родовую травму и избавляет младенца от неблагоприятного воздействия лекарственной терапии.
В стимулирующих и обезболивающих средствах просто отпадает потребность, поскольку теплая вода, обладая расслабляющим и обезболивающим эффектами, содействует более быстрым и менее болезненным родам. (Для справки: по имеющимся данным, эпидуральная анестезия, широко использующаяся в западных странах и позиционирующаяся как безобидная процедура, безопасная для матери и младенца, четырехкратно увеличивает число щипцовый родов и случаев применения вакуумных экстракторов, может вызывать дыхательный паралич у роженицы, замедление сердцебиения у плода и, наконец, стать причиной сильных хронических болей в спине у женщины.) В числе других «плюсов» водных родов Герман Понэ называет положительное влияние на эмоциональное состояние женщины (за счет «немедицинской» атмосферы), «немногочисленные и небольшие эпизиотомии и разрывы промежности» (за счет положительного влияния соленой воды на ткани промежности).
На его взгляд, при хорошей дородовой подготовке, желательно водной, 85% женщин могли бы рожать в воду. При условии, что они чувствуют себя уютно в воде, не испытывают общего утомления при схватках, не страдают эклампсией (т. е. поздним токсикозом беременности) и инфекционными болезнями (в частности, СПИДом или гепатитом), у них не наблюдается повышенной кровопотери, а длительность потужного периода не превышает одного часа. Кроме того, противопоказаниями к водным родам Генрих Понэ считает клинически узкий таз (т. е. несоответствие размеров таза матери головки плода), преждевременные роды (на сроке менее 37 недель), серьезный риск возникновения проблем с выводом плеч плода, брадикардию плода и тазовое предлежание. В то же время существуют центры, где водные роды проводятся при сроке беременности менее 36 недель, при тазовом предлежании плода, при легкой и даже тяжелой преэклампсии. Мало того, некоторые практикующие врачи считают, что с плечевой дистоцией легче справиться в условиях водных родов.
По наблюдениям доктора Фейса Хаддада, консультанта частной лондонской клиники, у женщин, рожающих в воду, больше шансов «отделаться неповрежденной промежностью или разрывами первой степени». Для снятия боли воду использовали только 68% женщин, да и то часто в сочетании с ароматерапией, массажем и гомеопатическими препаратами, 30% рожениц прибегли к эпидуральной анестезии, остальные — к обезболиванию энтоноксом1; в 7% случаев потребовались щипцы, в 5% случаев — кесарево сечение; семь младенцев, рожденных в воду, нуждались «в некоторой реанимации» (через 5 минут их состояние стало удовлетворительным), а одного новорожденного пришлось поместить в блок интенсивной терапии, где у него было обнаружено несовместимое с жизнью недоразвитие мозга и легких.
В Дании, где более половины женщин использовали воду в схватках для обезболивания и расслабления, под давлением общественной организации «Родители и роды» в 11 из 50 родильных домов начали действовать официальные программы водных родов. Вопреки опасениям врачей, введение водных родов не вызвало роста инфицирования, увеличения числа разрывов промежности и послеродовых кровотечений. За год снизились число эпизиотомий (с 16% до 9,5%), количество экстренных кесаревых сечений (с 9,5% до 6,3%), случаев применения вакуум-экстракторов (с 10% до 2,5%) и использования обезболивающих средств (петидина с 7% до 5,2%, энтонокса с 23% до 8,4%). Вместе с тем был зафиксирован один случай аспирации меконием2 с последующим быстрым и полным восстановлением новорожденного и несколько случаев разрыва пуповины: в одной клинике — 2 (из 22 водных родов), во второй — 3 (из 121) и в третьей 2 (из 234). Но, как справедливо замечают сторонники водных родов, неизвестно, насколько часто происходит разрыв пуповины при обычных родах.
В России, как и в Украине, государственной программы водных родов нет. Однако это не помешало сотрудникам кафедры акушерства и гинекологии Волгоградской медицинской академии заняться комплексным изучением родоразрешения в воду. Естественно, предварительно освоив методику рождения ребенка в воду.
В исследовании участвовали женщины, выразившие осознанное желание рожать в воду и прошедшие предварительную теоретическую и физическую подготовку. Программа подготовки к родам была разработана на кафедре.
По словам самих рожениц, вода положительно влияла на их самочувствие. Плавание позволяло «лучше себя контролировать», «иметь свободу движений», «возможность нырять и дышать в воду». Особенно остро это ощущали женщины с негативным опытом предыдущих (традиционных) родов. Ни одна из рожениц потребности в медикаментозном обезболивании не испытывала. Кровопотери в родах составили около 290 мл.
Врачи оценили большинство родов как «мягкие» (безболезненные или малоболезненные схватки, спокойное и «послушное» поведение роженицы, ее адекватная реакция на происходящее), а некоторые — даже как «сладостные» (удивительный эмоциональный подъем во все периоды родов при полном контроле своего поведения). И особо отметили, что у рожденного в воду младенца буквально через пять минут после первого вдоха, когда он встречался глазами с матерью, на лице проскальзывала улыбка.
По наблюдениям авторов исследования, новорожденный не делал первого вдоха до тех пор, пока его лицо не оказывалось на воздухе. Средняя продолжительность времени от момента рождения туловища ребенка до появления головки над поверхностью воды и первого вдоха соответствовала физиологической норме и составила 4–5 секунд. Все дети родились с оценкой по шкале Апгар 8–10 баллов. Ни у одного новорожденного не наблюдалось аспирации водой, что неудивительно, поскольку в родах «запускаются» механизмы, удерживающие плод от дыхания.
Примерно за 48 часов до самопроизвольного начала родов в плаценте и околоплодных оболочках начинает вырабатываться простагландин Е, обладающий способностью подавлять сокращение межреберных мышц и диафрагмы плода. Таким образом, целая неповрежденная плацента и циркулирующая через пуповину кровь продолжают подавлять дыхание даже после рождения в воду.
Кроме того, в процессе рождения младенец испытывает недостаток кислорода, что угнетает дыхание. При трудных, продолжительных родах гипоксия может вызвать удушье, из-за чего ребенок начнет ловить ртом воздух сразу после рождения. В такой ситуации аспирация, в принципе, возможна. Но дело в том, что благодаря многочисленным хеморецепторам, находящимся в гортани, младенец способен отличить хорошо знакомую околоплодную жидкость от незнакомой ему водной среды. Поэтому попавшую в гортань воду младенец скорее проглотит, чем вдохнет, как то наблюдалось в опытах на ягнятах. Любопытно, что на попадание воды в гортань и на ныряние ягнята реагировали одинаково: апноэ, глотанием, возбуждением, брадикардией, гипертензией и перераспределением потока крови, «снабжающей» мозг, сердце и надпочечники. И в то же время у новорожденных отсутствовал нырятельный рефлекс на «свои» жидкости — околоплодные воды, жидкость, меконий, кровь и грудное молоко, легочную и желудочные жидкости.
На младенцах опыты, естественно, не проводились. Но, судя по многочисленным съемкам водных родов, ребенок, рожденный в теплую воду и не страдающий асфиксией, воздерживается от дыхания до тех пор, пока не выйдет на поверхность, в более холодный и сухой воздух. Причем дополнительный стимул для дыхания ему дает пережатие пуповины.
Не так давно по инициативе Министерства здравоохранения Великобритании был проведен анализ перинатальной смертности и заболеваний среди детей, рожденных в воде.
Результаты анализа, опубликованные в «Британском медицинском журнале», свидетельствовали:
• из 4032 младенцев погибли 5; как выяснилось, ни одна смерть не была напрямую связана с родами: в одном случае плод был мертв еще до погружения матери в воду, во втором — мертворождение было результатом скрываемой беременности (без какого-либо дородового контроля и домашних родов без посторонней помощи), третья смерть в возрасте 3 дней была обусловлена neonatal herpes infection, один младенец умер через 30 минут после рождения от внутричерепного кровоизлияния (после искусственно инициированных родов) и, наконец, пятая смерть была вызвана hypoplastic lungs;
• особый уход за младенцем был рекомендован в 34 случаях и составил 8,4/1000 (при обычных родах даже же из категории «низкого риска» этот показатель гораздо выше).
Широкая медицинская общественность и средства массовой информации публикацию проигнорировали.
Мишель Оден в одной из своих статей охарактеризовал проведенное исследование как беспрецедентное, а дату публикации назвал «поворотной вехой в истории использования воды при родах». Поскольку полученные результаты, с одной стороны, могут помочь акушеркам «выйти из плена» жестких правил и «более гибко «сопровождать» роды, не пугаясь, если женщины, помещенные в ванну на время схваток, не успеют или не захотят выйти из воды». С другой — напомнить, «что основная причина для проведения родов в воде заключается в облегчении процесса деторождения и снижении необходимости использования лекарств».
В этой же статье Мишель Оден дал практические рекомендации, основанные на том факте, что погружение в бассейн с теплой водой способствует облегчению процесса родов на протяжении 1–2 часов.
Суть рекомендаций сводится к следующему:
• погружаться в воду роженица должна не раньше того момента, когда матка раскрылась до 5 см;
• не следует «программировать» женщину на роды в воду, дабы не сделать ее «заложницей идеи»; став «заложницей идеи», женщина не захочет выходить из воды, даже если схватки станут слабее и увеличится риск затяжных родов;
• температура воды не должна превышать 37° С (дело в том, что зафиксированы два случая неонатальной смерти после продолжительного погружения при схватках в бассейн с высокой температурой воды — около 39° С).
Как полагает Мишель Оден, соблюдение рекомендаций будет способствовать повышению эффективности «родильным бассейнам», а значит, и обузданию «эпидемии» эпидуральной анестезии.
Л. В. Львова, к. биол. наук
http://www.provisor.com.ua/archive/2006/N13/art_16.htm
