Чем нас лечат
Лечиться даром – даром лечиться. В этом, похоже, убеждены не только пациенты, но и многие врачи. Действительно ли цена лекарственного препарата свидетельствует о его эффективности? Правда ли, что представители фармакологических компаний подкупают врачей и провизоров, чтобы те рекомендовали дорогостоящие препараты? Почему цена на импортные лекарства в несколько раз выше, чем на отечественные аналоги?
Об этом «Салiдарнасцi» на условиях анонимности согласились рассказать сотрудник известной зарубежной фармакологической компании Алексей и фармпредставитель белорусского производителя Ольга.
Наши власти все активнее ищут импортным препаратам отечественную замену. На днях главный санитарный врач страны Валентина Качан заявила на пресс-конференции, что Минздрав прорабатывает вопрос о постепенном переходе системы здравоохранения на полное обеспечение вакцинами белорусского производства.
Чиновники считают, что отечественные аналоги ничем не уступают импортным оригинальным лекарствам. Но с ними согласны не все. «Салідарнасць» побеседовала с сотрудником зарубежной фармакологической компании.
– Алексей, почему импортные брендовые препараты в несколько раз дороже белорусских аналогов?
– Да, брендовые препараты дорогие. Но из чего складывается эта цена? Скажем, если раньше разработка и проведение трех фаз клинических испытаний, вплоть до вывода препарата на рынок, обходилась в 500-600 миллионов долларов, то сейчас по ряду инновационных препаратов эта цифра может доходить практически до миллиарда. И конечно, производители хотят окупить затраты.
Но нельзя говорить о том, что пациенты обмануты. Они платят за качество.
Есть оригинальный препарат, а есть его копия – дженерический препарат, то есть созданный на основе одного и того же действующего вещества. Это вещество может быть получено несколькими путями. И от этого зависят уровень токсичности, побочные эффекты. И цена. Есть еще и вспомогательные вещества, которые влияют на то, как таблетка ведет себя в организме, как она растворяется – они тоже влияют на стоимость препарата.
После окончания срока патента — обычно это 10-15 лет — любая компания может купить формулу вещества и создавать его своим путем. Можно пойти по дешевому пути химических реакций, а можно точно по такому же, как создавался оригинальный препарат. Но в любом случае дженерик будет дешевле. Однако и действие его может отличаться от оригинала.
Типичный пример: Женщина принимала оригинальный контрацептивный препарат. Срок патента его закончился, и спустя некоторое время в другой компании появилась его дженерическая копия. Вроде бы все одинаково. Но смотришь на упаковку оригинального препарата – срок годности 5 лет, у дженерика почему-то 3 года. Это может говорить о меньшей фармакологической стабильности.
Женщина решает купить дженерик, потому что он на три тысячи дешевле. Начинает его принимать и появляется тошнота или другие «не очень приятные» симптомы. Совершенно другая переносимость. По теории этого не должно быть. Однако некоторые изменения в способе получения активного действующего вещества, а также вспомогательные вещества, в конечном итоге могут влиять на получаемый клинический эффект.
Компания, выпускающая оригинальный препарат, должна провести свои испытания очень качественно на всех этапах исследования. Производителям дженериков ничего этого делать не надо.
– То есть можно утверждать, что оригинал всегда будет лучше копии?
– Есть немало качественных дженерических препаратов. Вопрос только в том, как в них разобраться.
Например, бывает так, что компания, выпускающая оригинальные лекарственные средства, приобретает патент на производство препарата другой компании. И выпускает очень даже качественный препарат, сравнимый с оригинальным. В ходе испытаний приходит к выводу, что изменение дозы основного вещества приведет к лучшему эффекту. Это тоже будет дженерик, но по качеству он не будет уступать оригинальному препарату.
Конечно дженерики дешевле, в среднем примерно в два-три раза. Но я однозначно говорю, что оригинальные препараты лучше дженерических. Потому что все положительные эффекты, заявленные производителем оригинального препарата, обязательно есть.
Производители оригинальных препаратов имеют пакет доказанной документации. Они проводят так называемые слепые испытания, когда врач дает таблетку и сам не знает, это таблетка пустая или с активно действующим веществом. Врач не знает, к какой группе относится пациент, группы зашифрованы. Все это делается, чтобы получить самые достоверные данные. И эти исследования стоят очень больших денег. Конечно, белорусские производители не могут такого себе позволить.
Другое дело, что некоторые дженерики по ряду показателей приближаются к оригинальным препаратам. Но таких случаев немного.
– Обратных случаев гораздо больше?
– К сожалению, да. Наше уважаемое государство проводит тендеры по принципу «выбираем наиболее дешевый препарат». Все было бы хорошо, если бы было хорошо и для всех пациентов.
В доказательство своих слов приведу пример. Есть достаточно дорогой антибиотик, применяемый в стационаре в реанимации, стоит он 45-50 долларов. Но на тендере побеждает препарат, по цене в два раза дешевле. Врачи его назначали в указанной дозировке, а эффекта нет, пациент «уходит», как будто антибиотикотерапия и не проводится.
Увеличили дозировку раза в полтора-два, пошли на это на свой страх и риск, потому что это противозаконно. И только тогда появляется какой-то эффект.
Таким образом этот препарат потихоньку оприходовали и просили больше не заказывать. Хотя такие препараты принудительно поставляются в больницы. И эта практика существует повсеместно.
Что получается? Флакон этого препарата, победителя тендера, стоит 20-25 долларов, действует он только при двойной дозировке. На выходе практически имеем цену оригинального препарата, те же 50 долларов. Но при большей дозировке пациент рискует получить токсические эффекты, а врач нарушает инструкцию по применению препарата и может иметь большие неприятности.
В каждом представительстве производителей оригинальных препаратов есть специальный человек, который отвечает за безопасность применения препарата. Если будет даже один случай побочного эффекта на миллион, он будет включен в инструкцию. Не все производители дженериков, особенно дешевых препаратов, выполняют это условие.
Вот еще пример. Есть брендовый препарат для лечения угревой болезни, который характеризуется высокой степенью очистки. Появился белорусский дженерик, дешевле в три раза. Врачи стали его рекомендовать пациентам и получили несколько другой эффект.
В чем дело? Оказывается, белорусский производитель взял действующее вещество и соединил его с «жирной вазелиновой основой». Пациенты наносят это на кожу, получают лоснящееся лицо, жирная основа препятствует полноценному действию основного вещества, которое должно открывать поры и оказывать противовоспалительный эффект.
А фармацевт и врач вынуждены рекомендовать пациентам белорусские препараты. Потому что на сей счет существует распоряжение Минздрава. Ничего не имею против, если бы все эти препараты были хорошего качества.
Вот, например, один из самых распространенных препаратов – но-шпа и белорусский дженерик дротаверин. Дротаверин лежит в желудке, еле-еле растворяется, в то время как но-шпа ушла и уже работает. Конечно, наш мощный организм поборет и дротаверин…
А сколько раз наблюдал – человек просит в аптеке но-шпу, а ему фармацевт предлагает дротаверин. Потому что фармацевта заставляют предлагать белорусские препараты.
– Вы считаете это серьезным подспорьем для белорусских производителей?
– Наоборот. Правительство, лоббируя интересы белорусских производителей, тормозит их развитие. Зачем развиваться, вкладывать дополнительные средства, чтобы улучшить качество, если продукция все равно будет реализована?
– Время от времени приходится слышать, что фармацевтические компании стремятся материально заинтересовать врачей, чтобы они работали с их продукцией. Так ли это?
– Мы уделяем большое внимание повышению уровня образования врачей. Участвуем в организации семинаров, конференций, на которые приглашаем белорусских врачей. Из-за нищенской зарплаты, необходимости работать на полторы, две ставки врачи после рабочего дня не садятся за литературу, чтобы узнать о новых препаратах. Врачи не могут позволить себе нормальное образование, потому что у них нет средств, чтобы поехать на научно-медицинские семинары и конференции. Правительство не дает им денег на эти цели.
Мы заинтересованы, чтобы врачи узнали о наших препаратах, чтобы они с ними работали. Это зачастую преподносится как покупка врачей.
На самом деле это не так. Ведь семинары, конференции, конгрессы организуются не одной фармацевтической компанией. Они в подавляющем большинстве случаев – тематические. Там может быть представлено множество докладов, десять и более точек зрения.
Как правило, это серьезные мероприятия, где собирается цвет научного медицинского общества, ведущие специалисты. И в плане выбора препаратов информацию там преподносят очень корректно.
У врача всегда остается право выбора. Есть, конечно, отдельные обучающие семинары, на которых компания учит врачей применять свой препарат. Это касается таких направлений, как гематология, онкология, хирургия и др. Там схемы лечения очень сложные. Но врач, приехав оттуда, через неделю может поехать на другой семинар. И право выбора все равно остается за ним.
Мои друзья – польские врачи — постоянно участвуют в таких семинарах. Но они могут позволить себе вложить в образование и свои деньги. Потому что они зарабатывают от 2-3 тысяч долларов в месяц и более. Они могут оплатить членский взнос 500 долларов и периодически, раз в два-три месяца, поучиться. А попробуйте возьмите 500 долларов с нашего врача, даже не рядового...
Поддержка профессионального роста врача – это отдельный пункт в политике компании. Если нам специалист интересен, если он работает с нашими препаратами, мы заинтересованы, чтобы он это делал эффективно. Поэтому мы можем профинансировать его участие в конференции или обучающем семинаре. Это на благо и врачу, и его пациентам.
Поддержка должна быть. Другой вопрос, что она должна быть корректной. И особенность брендовых компаний, как правило, в том, что они объединены в ассоциации международных фармацевтических производителей. И в том, что там существуют определенные этические нормы. Эти нормы соблюдаются очень строго.
Есть определенные бюджетные рамки проведения мероприятий, превысить которые мы не имеем права. Излишества в питании, отель 5 звезд, поездки с мамами, женами, папами – такого не бывает.
И практически все компании – члены белорусской ассоциации – очень строго следуют соблюдению этических норм. Но те компании, которые туда не входят, могут вести себя как угодно. К сожалению, потом негатив распространяется на всех.
– Если все-таки компания, пусть не брендовая, использует материальные методы воздействия на врачей, о каких суммах может идти речь?
– Я могу говорить только на уровне слухов. Это очень рискованное дело, и никто об этом рассказывать не будет. Компания может лишиться лицензии из-за этого. Но уверяю, что этим, если и занимаются, то лишь второразрядные компании. Информация о том, что кто-то платит врачу 3-5% за то, что он выпишет препарат, нас просто шокирует.
У нас такое категорически запрещено. Ни фармацевту, ни провизору мы не имеем права давать никаких денег, да у нас и наличных попросту нет. Может быть, какой-то подарок к празднику, блокнот, ручка, но сумма на такие презенты жестко ограничена, например, 10 долларов. И то это только в том случае, если мы видим, что врач интересуется нашей продукцией, работает с ней. Просто, чтобы выказать свое доброе отношение. Если бы компании каждый раз тратили на каждого врача немалую сумму, то давно бы обанкротились.
– А есть белорусские препараты, не уступающие по качеству брендовым?
– Можно, наверное, сказать, что неплохого качества могут быть препараты, технология производства которых давно и хорошо отработана. Например, простые антибиотики белорусских производителей. Например, амоксициллин.
Есть определенные подвижки, инновации, но они не могут быть быстрыми. Фармбизнес в Беларуси начал развиваться последние лет 7-8. А это, по сути, период развития одного препарата.
***
Также мы поговорили с фармпредставителем белорусского производителя.
– Ольга, бытует мнение, что импортные препараты, причем как оригинальные, так и дженерики лучше, чем белорусские. Что вы думаете по этому поводу?
– Могу сказать одно – дженерики, они и в Африке дженерики.
Да, к сожалению, Беларусь не может себе позволить ни одного оригинального препарата. Мы выпускаем только дженерики. Для выпуска на рынок оригинального препарата нам понадобились бы очень большие вложения и много времени. Порядка 10 лет и сотни миллионов долларов. И не факт, что в середине испытания мы не обнаружим, что препарат этот не так эффективен, либо побочные эффекты, которые не позволят его использовать.
Но в защиту отечественного производителя могу сказать, что, во-первых, белорусские дженерики произведены на западном оборудовании. Во-вторых, химический состав белорусских дженериков полностью соответствует оригинальному препарату.
Более того, весь цикл производства препарата, от самого начала – извлечение субстанции, до самого конечного пункта – все прописано. Мы покупаем эту так называемую пропись и следуем ей от «А» до «Я».
– Тогда почему даже сами врачи говорят о разном эффекте белорусских и импортных препаратов?
– В дженериках может отличаться только дополнительная субстанция. Она может быть для удешевления чуть хуже, но в любом случае, она не должна влиять на основное действующее вещество, снижать его эффективность.
Были, конечно, редкие случаи, когда, несмотря на одну и ту же основную субстанцию, не очень качественные наполнители приводили к тому, что, например, в мази начинала отслаиваться основа. Безусловно, такие случаи вредят имиджу нашего фармпроизводителя. Тогда вся партия препарата возвращается на фабрику.
Повторюсь, что случаи такие бывают очень редко. Но и в японских машинах находили недоработки…
Кроме того, белорусским фармпредставителям предстоит большая работа, чтобы донести информацию о наших препаратах врачам.
Институт белорусских фармпредставителей только зародился. Методы работы мы выбираем чуть ли не интуитивно. У нас не настолько сильная материальная база и поддержка, как у представителей западных компаний, чтобы убеждать наших врачей назначать белорусские препараты.
Многие врачи просто не знают, что вместо импортного препарата мы выпускаем аналогичный дженерик с большим объемом продукции в расфасовке и по меньшей цене.
Вот пример. У нас существует проблема с реализацией детской дозировки препаратов. Очень сложно убедить белорусских мам, что белорусский дженерик ничем не хуже, чем импортный. Эта проблема выявляется простым анкетированием в поликлинике. Не зная нашего препарата, не имея опыта его использования, на вопрос, какой препарат вы выберете, мамы отвечают, что импортный. И здесь нам, безусловно, предстоит немалая работа.
Сейчас наши белорусские производители настаивают на том, чтобы в рецептах врачи писали только МНН (международное непатентованное наименование действующего вещества лекарственного препарата). В таком случае у пациента всегда остается право выбора. Хочется человеку купить импортный за двадцать тысяч, а не наш за три — пожалуйста.
Если белорусский препарат качественный, он выдавит с рынка импортный. Не сразу, но выдавит. С этой целью мы информируем врачей, провизоров. А дальше, если препарат качественный, начинает работать «сарафанное радио».
– А вы как-нибудь поощряете хорошее отношение врачей к белорусским препаратам?
– Мы делаем небольшие презенты – ручка, бумажные блоки. Для врача – это расходный материал.
Кстати, провизор, работающий в 1-ом окне (безрецептурный отдел) стоит десяти врачей. Это знают и представители западных производителей, они очень тесно работают с провизорами. Рецептурный препарат выпишет врач. Но вот кто когда дойдет до лора? Вы видели, какие очереди в поликлиниках к неврологу или к ЛОРу? Мало того, что талончик надо брать за месяц.
Люди сразу идут к провизору. А хороший провизор может продать все, что угодно. И фармпредставители некоторых западных компаний их заинтересовывают. У меня нет конкретных примеров или цифр, но слухи такие ходят.
– Правительство всячески оказывает поддержку отечественному производителю. Для вас это существенно?
– Конечно. Во-первых, в аптеках существует список обязательного наличия лекарств. Там очень много белорусских препаратов. В список лекарств, отпускаемых по льготным рецептам (когда 10% платит пациент, остальное – государство), входит 90% белорусских препаратов.
Западные фармпредставители прикладывают максимум усилий, чтобы их препараты попали в льготный список. Конечно, государству не выгодно платить больше. И если есть более дешевый дженерик, государство включит в этот список его.
– Вы уверены, что государственная политика приоритета белорусских лекарственных препаратов, правильная?
– Давайте предоставим человеку право выбора. Когда настолько тяжела жизнь и вдруг человек заболел, и ему надо лечиться, а у него недостаточно свободных средств, пусть он сам решает, какой препарат выбрать – импортный или его белорусский аналог. Чтобы человек к своей болезни или к болезни ребенка не отнесся как к фатальному событию в жизни. Чтобы, купив лекарство, которое прописали ему врачи, человек еще смог достойно себя чувствовать.
Кроме того, я призываю самих людей думать. И больные, и здоровые ходят в аптеки, покупают, начиная от витаминов, заканчивая антибиотиками. Основная проблема – люди не думают. Они услышали утром по радио рекламу, пошли и купили. Я призываю и провизоров думать, прежде чем предлагать бабушке в пальто двадцатилетней давности дорогой импортный препарат, на сумму которого она могла купить 5 упаковок белорусского и пройти полный курс лечения.
– Что или кто поможет отечественным фармпроизводителям изменить общественный стереотип о том, что белорусские препараты менее эффективны?
– Я уверена, что время и качественный продукт смогут переубедить.
«Салiдарнасць» поинтересовалась у врачей, каким препаратам они отдают предпочтение, импортным или белорусским?
Вот, что они ответили.
Врач-гематолог
– Однозначно – брендовые препараты. Мы пользовались дорогим импортным препаратом. Потом был создан наш белорусский аналог. Он в пять раз дешевле. Но аналог действует по-другому. Он клетки подавляет, пациентов трясет на нем.
Врач-психиатр
– По опыту применения могу сказать, что лучше всего брендовые препараты. Они высокоэффективные и, как правило, у них нет побочных эффектов. Они соответствуют тому, что написано в аннотации. Белорусские иногда плохо очищены, есть побочные эффекты, хотя действующее вещество то же самое.
Машина состоит из железа и пластика, но есть «Мерседес», а есть «Лада». Так вот это примерно то же самое. Ни один чиновник Минздрава не будет лечить своих детей белорусскими препаратами, равно как индийскими дженериками, которыми заполнены все аптечные сети Беларуси.
Врачей заставляют назначать белорусские либо индийские препараты. Это тендерные лекарства, они дешевые. Я, как практикующий врач, могу сказать, что эффект очень сильно отличается. Те брендовые дорогостоящие препараты, которые мы используем, работают на самых малых дозировках, а наши – даешь, даешь дозы, а результат неустойчивый плюс побочные эффекты.
Например, идет у пациента возбуждение. Наши препараты используешь, процессов торможения нет, возбуждение не купируется. А даешь самые маленькие, половинные дозы брендовых препаратов – пациент успокоился.
Пусть бы белорусские фармкомпании тратили деньги не на рекламу своих препаратов, в которой утверждается, что они предлагают то же самое за меньшие деньги, а провели масштабное сравнительное исследование практического применения оригинальных препаратов и дженериков по всей стране.
Врач-гинеколог
Я наши препараты практически не назначаю. Они не помогают, пациенты пьют по пять таблеток и больше. Абсолютно никакого эффекта. Это что касается гинекологических. Что касается остальных – вполне возможно. Может быть, терапевты пользуются.
И антибиотики я свои не назначаю. Наши препараты подешевле все-таки, и мы назначали их. Ведь наш медицинский центр рассчитан на эконом-класс. Но когда в течение нескольких дней я вижу, что эффекта никакого, я вынуждена переходить на импортные. Мне нужен эффект. Особенно, когда половая инфекция. Конечно, брендовые препараты намного эффективнее.
Мне очень хочется, чтобы наши научились делать качественные препараты, которые будут помогать людям. Когда у нас половая инфекция, когда мы назначаем антибиотик на 10-12 дней, конечно, это по кошельку бьет жутко. В лучшем случае, по 200 тысяч на одного человека, а лечить-то надо обоих. Представляете, что такое для семейного бюджета отдать полмиллиона за лечение. И еще не факт, что один этап поможет.
Применение антибиотика в любом случае вызывает негативную реакцию организма. И если отечественный препарат не дает эффекта и надо менять его на импортный антибиотик, конечно и кишечник, и желудок страдают вдвойне. Поэтому, к моему большому сожалению, приходится сразу выписывать импортный.
P.S. Вот такая вырисовывается картина. Но, как справедливо заметил один из участников нашего интервью – право выбора должно быть за пациентом. Мы же со своей стороны желаем вам не болеть и иметь только теоретический опыт в выборе лекарственных средств.
