Не надо никакого образца, все пишется в произвольной форме, вам скажут как правильно написать. Никаких проблем с отказом нет. Просто не подписывайте согласие и говорите, что делать прививки не будете. Как правило вопрос об этом встает сразу после родов, еще в родзале.
Может кому-то пригодится.
Я при первых родах писала заранее, недель в 38, во избежание экстренных и непредвиденных ситуаций. Приколола степплером один экземпляр к обменке, второй просто в файл с обменкой вложила (для неонатолога в роддоме), третий позже педиатру из поликлиники вручила, Хотя в роддоме сказали, что отказ от прививок сами передадут в поликлинику, но у них рожениц и новорожденных много, а у меня ребенок один!). И всем направо и налево, начиная с родзала, напоминала: "А Вы знаете, что мы от прививок отказываемся?". Кое-кто из медперсонала интересовался:"а почему?", но я во избежание конфликтов загодя заготовила нейтральную оправдательную ложь типа "У моей родной сестры (которой на самом деле просто нет) детки очень тяжело переносили прививки, опасаюсь, что и у нас может быть также, все-таки близкое родство". Дальнейших вопросов никто не задавал. Сейчас также буду делать. Текст был такой (мне тогда тоже кто-то образец скидывал. Сейчас может и поменялось что-то...):
Персоналу Роддома №..
ФИО родителей
проживающих по адресу: .........
ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании статьи 27 (Согласие на медицинское вмешательство) и статьи 28 (Отказ от медицинского вмешательства, госпитализации) Закона Республики Беларусь "О здравоохранении" от 18 июня 1993 года (в редакции от 20 июля 2006 года) № 2435-XII мы, ФИО родителей, отказываемся от всех профилактических прививок для нашего ребенка до момента достижения им ...-тимесячного возраста. О возможных последствиях предупреждены.
P.S. Рожала я в семерке, но, думаю, везде порядок должен быть одинаковый. Удачи всем!