Я, ФИО, заявляю об отказе от всех профилактических прививок (включая, но не ограничиваясь ими: против вирусного гепатита В, вирусного гепатита А, туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции, кори, эпидемического паротита, краснухи) и туберкулиновых проб моему ребёнку ФИО 2008 года рождения. Обращаю Ваше внимание на то, что данный отказ является бессрочным, а многократное написание отказов от одних и тех же профилактических прививок не предусмотрено действующим законодательством, в связи с чем подобные требования впредь будут мной игнорироваться. Подчеркиваю, что отказ от прививок и биопроб не влечет никаких юридических последствий в соответствии с действующим законодательством РБ, поэтому требования о дополнительном сборе справок и анализов, рекомендаций фтизиатра и СЭС, а также иных документов, будут мною игнорироваться как незаконные.
Данный отказ есть обдуманное и взвешенное решение, принятое на основании детального и всестороннего изучения вопросов, связанных с вакцинацией и медицинским вмешательством и полностью соответствует нормам действующего законодательства, в том числе: ст.41. (Права пациентов), ст. 44 (Условия оказания медицинской помощи пациенту) и ст. 45 (Отказ пациента от оказания медицинской помощи, в том числе медицинского вмешательства) Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года "О здравоохранении" №2435-XII, с изменениями и дополнениями от 15 июля 2010 г. № 166-З.